心臟支架有3類 給付不一

【聯合報╱施靜茹】

目前支架可分為一般支架、塗藥支架與生物活性塗層支架。3種都是使用心導管手術，置入病患動脈中，擴張血管，減少阻塞機會。

羅東博愛醫院心臟內科醫 師 醫師雷孟桓表示，傳統支架為金屬支架，上面沒有塗藥，較易引發組織反應。塗藥支架，則是在金屬支架上，加化療藥物或抑制細胞生長藥物，避免因為異物，血管平滑肌、內皮細胞發炎而造成血管再狹窄。生物活性塗層支架，材質主要為鈦金屬，再經氮氣氧化，生物相容性較高，較不引發異物在體內的組織發炎反應。

目前健保全額給付非塗藥支架；塗藥支架患者, 需自付差額5萬至7萬元；生物支架患者需全額自費，約5萬至6萬元。

黃瑞仁說，冠狀動脈疾病的3條心臟血管，每條最多適合裝3支心臟支架，國外研究建議若需要裝5支以上，最好選擇心臟繞道手術，李前總統卻了裝13支，應為世界之最，連國外心臟科醫師聽了都直呼：「crazy ！crazy！」

【2010/05/21 聯合報】

塗藥支架≠血管萬靈丹

【聯合報╱邱威儒／台東基督教醫院心臟內科醫師】

冠狀動脈心臟病的導管治療，幾十年來由單純的「氣球擴張術」演進到「血管支架的放置」。

氣球擴張術是利用導管前端的氣球加壓，將斑塊推擠在血管管壁上，以改善血管內血流。血管再狹窄率是40％，再狹窄後患者再有心絞痛，需重新評估是否施行心導管檢查及擴張。

血管支架是網狀金屬小管狀物，可對血管壁提供支撐的力量，減少血管成形術後再狹窄。支架依附在氣球上，利用氣球擴張術相同的原理，在血管狹窄處將氣球加壓，支架便會擴張並支撐在動脈管壁上，比單純用氣球擴張術的再狹窄率減少20～30％。

一個血管支架在血管內放置後，支架內會有新組織增生並覆蓋支架的內層。這些新增生組織一開始是由動脈內皮細胞所覆蓋；有了這層支架內增生的細胞，可以讓血流順暢流動，不易生成血栓。但是，壞處是疤痕組織稍後可在內皮細胞下增生，約1/4病患增生疤痕組織可能會造成嚴重狹窄。

支架內的再狹窄，大部份是支架放置後半年內發生，若一年後未出現，那再狹窄的機率便不高了。

塗藥降低狹窄 使用率大增

因有再狹窄，所以出現塗藥支架。就是在原本金屬支架上，塗上一層藥物的聚合物。放置支架後，聚合物內藥物會釋放出來，抑制內膜增生。

研究資料顯示，塗藥支架可以大幅將術後一年內血管需要再通機率降到5～10％。也就是說，10個塗藥支架，只有半個到一個病灶需再通。一時之間塗藥支架廣為流行，2005年，歐、美、日塗藥支架使用率高達90％。

擴張血管時，塗藥支架會造成血管內皮裂傷，暴露出傷口下的內膜組織，接觸到血液便形成血塊。使用一般金屬支架時，血管內皮約在3至6個月就已重新覆蓋達90％以上，所以在這三個月內同時使用阿斯匹靈和保栓通（Plavix），可以降低因血塊產生的急性栓塞。

置放塗藥支架後，血管內皮在1至2年也只有60～70％的覆蓋率，甚至有患者在一年後，血管內皮覆蓋率只有20～30％。這個低覆蓋率，意味著阿斯匹靈和保栓通同時使用的時間要拉長。根據美國心臟學會的建議，最好能到一年以上，甚至更久。

須搭配抗血栓藥可能致出血

可是現實常無法執行。如有些患者使用兩種抗血栓藥物後，造成出血的併發症，最常出現的便是腸胃道出血。最近資料又顯示：一般常用在治療消化性潰瘍、胃出血的藥物「氫離子幫浦抑制劑（Proton Pump Inhibitors，簡稱PPIs）」可能會影響保栓通的療效；再者保栓通非常昂貴，目前健保並沒有給付到一年；又或者病患之後發現需要做其他手術，不得不暫停抗血栓藥物；還有病患因其他原因住院或是以為病情穩定，便未持續使用抗凝血藥物等，這種種原因都會造成塗藥支架內的急性栓塞。

這種急性栓塞雖然發生率很低，若使用兩種抗血栓的藥物，不論是金屬支架或是塗藥支架，一年內發生支架血栓的比例約1％；而一年後塗藥支架發生支架血栓的比例確實高於金屬支架，其發生的機率約0.5％。雖然發生率很低，但是一旦發生，死亡率可以高達45％。

如果放置塗藥支架，阿斯匹靈和保栓通一起使用，最好能持續到一年或以上。如果事前已經知道有任何原因無法執行，例如：胃出血的患者，或已知道一年內要進行大手術的患者，塗藥支架便不太適合。

由於目前健保只有差額給付塗藥支架，一年以4支為限。部分給付後仍要自費一支新台幣4萬到6萬元（因廠牌、醫院而有差異）。放置支架前，要先與醫師討論，支架放置之後，要定期服藥並回診，盡量降低各種可能發生再狹窄或是急性血栓的機會。

【2010/05/22 聯合報】

心臟裝支架 小心血栓

【聯合報╱記者施靜茹／台北報導】

台灣一年近3萬名做心導管術患者，近9成者都會裝心臟支架，但近年研究發現，裝上支架，會使血管再狹窄，甚至發生晚期血栓，也有風險，這幾年又有生物活性塗層支架，但國內健保未給付。

台大醫院雲林分院副院長黃瑞仁指出，台灣裝非塗藥支架的病患中，3成會發生血管再狹窄；塗藥支架雖可改善這情形，卻有晚期血栓風險。歐盟和美國食品藥物管理局已建議，使用塗藥支架者，最好至少服2種抗血小板藥一年。

另外，羅東博愛醫院心臟內科醫師雷孟桓曾統計2005年至2009年，239名在該院裝支架患者發現，使用塗藥支架發生再狹窄率約3.8%，生物活性塗層支架為10%，反而較高；不過，心因性死亡及心肌梗塞發生率，塗藥支架為12.7%，生物活性塗層支架為6.9%；另外，生物活性塗層支架晚期血栓發生率為零，塗藥支架為3.8%。

馬偕醫院內科部副主任葉宏一曾與台北科技大學教授李文興合作，研究支架材質與內皮細胞生長關係，結果發現，二氧化鈦支架，可使內皮細胞癒合較好。

葉宏一說，內皮癒合能使血管管腔平滑，血液流動順暢，較不會再狹窄；未癒合內皮，就像破掉的馬路地磚，積聚污垢，增加血液流動摩擦力，導致血小板沾黏堵塞，誘發血栓或再狹窄。黃瑞仁強調，合併有糖尿病的冠狀動脈疾病患者，使用生物活性塗層支架一樣有血管再狹窄問題。

雷孟桓提醒，心血管病變問題複雜，如是否罹患胃腸道出血疾病、短期有無開刀需求、病灶血管粗細、經濟能否負擔自費，都是支架考量因素，患者 應與 醫師討論合適方式。

【2010/05/21 聯合報】