塗藥支架≠血管萬靈丹

【聯合報╱邱威儒／台東基督教醫院心臟內科醫師】

冠狀動脈心臟病的導管治療，幾十年來由單純的「氣球擴張術」演進到「血管支架的放置」。

氣球擴張術是利用導管前端的氣球加壓，將斑塊推擠在血管管壁上，以改善血管內血流。血管再狹窄率是40％，再狹窄後患者再有心絞痛，需重新評估是否施行心導管檢查及擴張。

血管支架是網狀金屬小管狀物，可對血管壁提供支撐的力量，減少血管成形術後再狹窄。支架依附在氣球上，利用氣球擴張術相同的原理，在血管狹窄處將氣球加壓，支架便會擴張並支撐在動脈管壁上，比單純用氣球擴張術的再狹窄率減少20～30％。

一個血管支架在血管內放置後，支架內會有新組織增生並覆蓋支架的內層。這些新增生組織一開始是由動脈內皮細胞所覆蓋；有了這層支架內增生的細胞，可以讓血流順暢流動，不易生成血栓。但是，壞處是疤痕組織稍後可在內皮細胞下增生，約1/4病患增生疤痕組織可能會造成嚴重狹窄。

支架內的再狹窄，大部份是支架放置後半年內發生，若一年後未出現，那再狹窄的機率便不高了。

塗藥降低狹窄 使用率大增

因有再狹窄，所以出現塗藥支架。就是在原本金屬支架上，塗上一層藥物的聚合物。放置支架後，聚合物內藥物會釋放出來，抑制內膜增生。

研究資料顯示，塗藥支架可以大幅將術後一年內血管需要再通機率降到5～10％。也就是說，10個塗藥支架，只有半個到一個病灶需再通。一時之間塗藥支架廣為流行，2005年，歐、美、日塗藥支架使用率高達90％。

擴張血管時，塗藥支架會造成血管內皮裂傷，暴露出傷口下的內膜組織，接觸到血液便形成血塊。使用一般金屬支架時，血管內皮約在3至6個月就已重新覆蓋達90％以上，所以在這三個月內同時使用阿斯匹靈和保栓通（Plavix），可以降低因血塊產生的急性栓塞。

置放塗藥支架後，血管內皮在1至2年也只有60～70％的覆蓋率，甚至有患者在一年後，血管內皮覆蓋率只有20～30％。這個低覆蓋率，意味著阿斯匹靈和保栓通同時使用的時間要拉長。根據美國心臟學會的建議，最好能到一年以上，甚至更久。

須搭配抗血栓藥可能致出血

可是現實常無法執行。如有些患者使用兩種抗血栓藥物後，造成出血的併發症，最常出現的便是腸胃道出血。最近資料又顯示：一般常用在治療消化性潰瘍、胃出血的藥物「氫離子幫浦抑制劑（Proton Pump Inhibitors，簡稱PPIs）」可能會影響保栓通的療效；再者保栓通非常昂貴，目前健保並沒有給付到一年；又或者病患之後發現需要做其他手術，不得不暫停抗血栓藥物；還有病患因其他原因住院或是以為病情穩定，便未持續使用抗凝血藥物等，這種種原因都會造成塗藥支架內的急性栓塞。

這種急性栓塞雖然發生率很低，若使用兩種抗血栓的藥物，不論是金屬支架或是塗藥支架，一年內發生支架血栓的比例約1％；而一年後塗藥支架發生支架血栓的比例確實高於金屬支架，其發生的機率約0.5％。雖然發生率很低，但是一旦發生，死亡率可以高達45％。

如果放置塗藥支架，阿斯匹靈和保栓通一起使用，最好能持續到一年或以上。如果事前已經知道有任何原因無法執行，例如：胃出血的患者，或已知道一年內要進行大手術的患者，塗藥支架便不太適合。

由於目前健保只有差額給付塗藥支架，一年以4支為限。部分給付後仍要自費一支新台幣4萬到6萬元（因廠牌、醫院而有差異）。放置支架前，要先與醫師討論，支架放置之後，要定期服藥並回診，盡量降低各種可能發生再狹窄或是急性血栓的機會。

【2010/05/22 聯合報】